| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinik Umum / Balai | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 2 | Rawat Jalan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 3 | Paket Keer / pemeriksaan kesehatan haji | 29.000 | 19.500 | 146.500 | 195.000 |
| 4 | Home Visite (perkunjungan) | 7.500 | 2.000 | 15.000 | 25.000 |
| 5 | Konsultasi kesehatan di | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 6 | Visum et repertum : | ||||
| korban hidup | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 | |
| korban mati | 45.000 | 15.000 | 90.000 | 150.000 | |
| 7 | KIR Pemeriksaan Umum | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 8 | Pemeriksaan USG | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 9 | EKG | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 10 | Pemeriksaan IVA | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Bahan Makanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rawat Inap | 60.000 | 10.000 | 47.500 | 82.500 | 200.000 |
| 2 | Pemasangan kateter | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 0 | 25.000 |
| 3 | Pemasangan Naso Gastric Tube | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 0 | 50.000 |
| 4 | Bilas/kumbah lambung | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 0 | 100.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tindakan kegawatdaruratan/emergency/kecelakaan | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Persalinan Normal | 300.000 | 10.000 | 690.000 | 1.000.000 |
| 3 | Persalinan dengan penyulit | 330.000 | 10.000 | 760.000 | 1.100.000 |
| 4 | Insisi Abses | 18.000 | 6.000 | 36.000 | 60.000 |
| 5 | Insisi Hordiulum | 10.500 | 3.500 | 21.000 | 35.000 |
| 6 | Sirkumsisi | 67.500 | 22.500 | 135.000 | 225.000 |
| 7 | Penjahitan Luka/heacting | ||||
| Luka ringan (<10 cm) | 12.750 | 4.250 | 13.000 | 30.000 | |
| Luka sedang (10-20 cm) | 18.600 | 6.200 | 25.200 | 50.000 | |
| Luka berat (>20 cm) | 27.750 | 9.250 | 38.000 | 75.000 | |
| 8 | Lepas Jahitan atau perawatan luka | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 9 | Tindik telinga | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 10 | Cabut kuku/per kuku | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| 11 | Irigasi Serumen/serumen prop | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 12 | Corpus alienum | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 13 | Luka bakar tanpa komplikasi | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 14 | Pemasangan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 15 | Pencabutan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 16 | Pencabutan dan Pemasangan Implant/IUD | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 17 | Vasektomi | 75.000 | 25.000 | 150.000 | 250.000 |
| 18 | Pemasangan Spalk | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 19 | Curetage | 90.000 | 30.000 | 180.000 | 300.000 |
| 20 | KRYO therapi | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 21 | Pemeriksaan Pap Smear | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 22 | Tumpatan sementara | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 23 | Pengobatan pulpa/abces | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 24 | Pelayanan Oksigen per/jam | 1.200 | 400 | 2.400 | 4.000 |
| 25 | One day care/Perawatan 6-12 jam tanpa menginap | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan gigi susu (per gigi) | 4.500 | 2.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) | 7.500 | 4.000 | 15.000 | 25.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dengan komplikasi / fraktur | 22.500 | 10.000 | 45.000 | 75.000 |
| 4 | Pengobatan periodontal | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 5 | Pembersihan karang gigi dengan scaler (per rahang) | 30.000 | 8.000 | 60.000 | 100.000 |
| 6 | Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 7 | Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 8 | Perawatan saluran akar | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| 9 | Pengisian saluran akar | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 |
| 10 | Insisi abses gigi | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 2 | Darah rutin/sederhana : | ||||
| Penetapan kadar HB | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Laju Endap Darah | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 | |
| Hitung Jenis | 3.450 | 1.150 | 6.900 | 11.500 | |
| Golongan Darah | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Malaria (apusan darah tebal) | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 4 | Urine Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 5 | Pemeriksaan sputum/dahak | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 6 | Feces Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 7 | PP test/pemeriksaan kehamilan | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 |
| 8 | Pengambilan specimen | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 9 | Pemeriksaan Widal | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| No | Puskesmas | Jarak (km) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jumlah | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sopir | Perawat | ||||||
| 1 | Puskesmas Sumberjaya | 67 | 121.875 | 73.000 | 90.000 | 135.000 | 419.875 |
| 2 | Puskesmas Kebun Tebu | 70 | 126.750 | 76.000 | 94.000 | 140.000 | 436.750 |
| 3 | Puskesmas Gedung Surian | 86 | 152.750 | 91.650 | 113.000 | 169.000 | 526.400 |
| 4 | Puskesmas Fajar Bulan | 54 | 100.100 | 60.450 | 75.000 | 111.000 | 346.550 |
| 5 | Puskesmas Sekincau | 46 | 87.750 | 52.650 | 64.800 | 97.200 | 302.400 |
| 6 | Puskesmas Pagar Dewa | 60 | 422.500 | 66.300 | 65.000 | 97.000 | 650.800 |
| 7 | Puskesmas Srimulyo | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 8 | Puskesmas Bandar Negeri Suoh | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 9 | Puskesmas Kenali | 26 | 55.250 | 33.150 | 40.800 | 61.200 | 190.400 |
| 10 | Puskesmas Batu Ketulis | 28 | 58.500 | 35.100 | 43.000 | 65.000 | 201.600 |
| 11 | Puskesmas Batu Brak | 16 | 39.000 | 23.400 | 28.800 | 43.200 | 134.400 |
| 12 | Puskesmas Liwa | 4 | 16.250 | 9.750 | 12.000 | 18.000 | 56.000 |
| 13 | Puskesmas Lumbok | 32 | 65.000 | 39.000 | 48.000 | 72.000 | 224.000 |
| 14 | Puskesmas Lumbok | 41 | 79.300 | 48.100 | 58.800 | 88.200 | 274.400 |
| 15 | Puskesmas Air Hitam | 54 | 104.000 | 62.500 | 78.000 | 115.000 | 359.500 |
| No | Sewa Ambulance di luar biaya Tol dan Penyeberangan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ambulance/5 Km pertama | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| 2 | Ditambah Km berikutnya | 5.000 | 3.500 | 8.500 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinik Umum / Balai | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 2 | Rawat Jalan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 3 | Paket Keer / pemeriksaan kesehatan haji | 29.000 | 19.500 | 146.500 | 195.000 |
| 4 | Home Visite (perkunjungan) | 7.500 | 2.000 | 15.000 | 25.000 |
| 5 | Konsultasi kesehatan di | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 6 | Visum et repertum : | ||||
| korban hidup | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 | |
| korban mati | 45.000 | 15.000 | 90.000 | 150.000 | |
| 7 | KIR Pemeriksaan Umum | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 8 | Pemeriksaan USG | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 9 | EKG | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 10 | Pemeriksaan IVA | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Bahan Makanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rawat Inap | 60.000 | 10.000 | 47.500 | 82.500 | 200.000 |
| 2 | Pemasangan kateter | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 0 | 25.000 |
| 3 | Pemasangan Naso Gastric Tube | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 0 | 50.000 |
| 4 | Bilas/kumbah lambung | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 0 | 100.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tindakan kegawatdaruratan/emergency/kecelakaan | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Persalinan Normal | 300.000 | 10.000 | 690.000 | 1.000.000 |
| 3 | Persalinan dengan penyulit | 330.000 | 10.000 | 760.000 | 1.100.000 |
| 4 | Insisi Abses | 18.000 | 6.000 | 36.000 | 60.000 |
| 5 | Insisi Hordiulum | 10.500 | 3.500 | 21.000 | 35.000 |
| 6 | Sirkumsisi | 67.500 | 22.500 | 135.000 | 225.000 |
| 7 | Penjahitan Luka/heacting | ||||
| Luka ringan (<10 cm) | 12.750 | 4.250 | 13.000 | 30.000 | |
| Luka sedang (10-20 cm) | 18.600 | 6.200 | 25.200 | 50.000 | |
| Luka berat (>20 cm) | 27.750 | 9.250 | 38.000 | 75.000 | |
| 8 | Lepas Jahitan atau perawatan luka | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 9 | Tindik telinga | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 10 | Cabut kuku/per kuku | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| 11 | Irigasi Serumen/serumen prop | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 12 | Corpus alienum | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 13 | Luka bakar tanpa komplikasi | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 14 | Pemasangan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 15 | Pencabutan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 16 | Pencabutan dan Pemasangan Implant/IUD | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 17 | Vasektomi | 75.000 | 25.000 | 150.000 | 250.000 |
| 18 | Pemasangan Spalk | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 19 | Curetage | 90.000 | 30.000 | 180.000 | 300.000 |
| 20 | KRYO therapi | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 21 | Pemeriksaan Pap Smear | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 22 | Tumpatan sementara | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 23 | Pengobatan pulpa/abces | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 24 | Pelayanan Oksigen per/jam | 1.200 | 400 | 2.400 | 4.000 |
| 25 | One day care/Perawatan 6-12 jam tanpa menginap | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan gigi susu (per gigi) | 4.500 | 2.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) | 7.500 | 4.000 | 15.000 | 25.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dengan komplikasi / fraktur | 22.500 | 10.000 | 45.000 | 75.000 |
| 4 | Pengobatan periodontal | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 5 | Pembersihan karang gigi dengan scaler (per rahang) | 30.000 | 8.000 | 60.000 | 100.000 |
| 6 | Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 7 | Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 8 | Perawatan saluran akar | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| 9 | Pengisian saluran akar | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 |
| 10 | Insisi abses gigi | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 2 | Darah rutin/sederhana : | ||||
| Penetapan kadar HB | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Laju Endap Darah | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 | |
| Hitung Jenis | 3.450 | 1.150 | 6.900 | 11.500 | |
| Golongan Darah | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Malaria (apusan darah tebal) | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 4 | Urine Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 5 | Pemeriksaan sputum/dahak | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 6 | Feces Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 7 | PP test/pemeriksaan kehamilan | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 |
| 8 | Pengambilan specimen | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 9 | Pemeriksaan Widal | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| No | Puskesmas | Jarak (km) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jumlah | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sopir | Perawat | ||||||
| 1 | Puskesmas Sumberjaya | 67 | 121.875 | 73.000 | 90.000 | 135.000 | 419.875 |
| 2 | Puskesmas Kebun Tebu | 70 | 126.750 | 76.000 | 94.000 | 140.000 | 436.750 |
| 3 | Puskesmas Gedung Surian | 86 | 152.750 | 91.650 | 113.000 | 169.000 | 526.400 |
| 4 | Puskesmas Fajar Bulan | 54 | 100.100 | 60.450 | 75.000 | 111.000 | 346.550 |
| 5 | Puskesmas Sekincau | 46 | 87.750 | 52.650 | 64.800 | 97.200 | 302.400 |
| 6 | Puskesmas Pagar Dewa | 60 | 422.500 | 66.300 | 65.000 | 97.000 | 650.800 |
| 7 | Puskesmas Srimulyo | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 8 | Puskesmas Bandar Negeri Suoh | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 9 | Puskesmas Kenali | 26 | 55.250 | 33.150 | 40.800 | 61.200 | 190.400 |
| 10 | Puskesmas Batu Ketulis | 28 | 58.500 | 35.100 | 43.000 | 65.000 | 201.600 |
| 11 | Puskesmas Batu Brak | 16 | 39.000 | 23.400 | 28.800 | 43.200 | 134.400 |
| 12 | Puskesmas Liwa | 4 | 16.250 | 9.750 | 12.000 | 18.000 | 56.000 |
| 13 | Puskesmas Lumbok | 32 | 65.000 | 39.000 | 48.000 | 72.000 | 224.000 |
| 14 | Puskesmas Lumbok | 41 | 79.300 | 48.100 | 58.800 | 88.200 | 274.400 |
| 15 | Puskesmas Air Hitam | 54 | 104.000 | 62.500 | 78.000 | 115.000 | 359.500 |
| No | Sewa Ambulance di luar biaya Tol dan Penyeberangan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ambulance/5 Km pertama | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| 2 | Ditambah Km berikutnya | 5.000 | 3.500 | 8.500 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinik Umum / Balai | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 2 | Rawat Jalan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 3 | Paket Keer / pemeriksaan kesehatan haji | 29.000 | 19.500 | 146.500 | 195.000 |
| 4 | Home Visite (perkunjungan) | 7.500 | 2.000 | 15.000 | 25.000 |
| 5 | Konsultasi kesehatan di | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 6 | Visum et repertum : | ||||
| korban hidup | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 | |
| korban mati | 45.000 | 15.000 | 90.000 | 150.000 | |
| 7 | KIR Pemeriksaan Umum | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 8 | Pemeriksaan USG | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 9 | EKG | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 10 | Pemeriksaan IVA | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Bahan Makanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rawat Inap | 60.000 | 10.000 | 47.500 | 82.500 | 200.000 |
| 2 | Pemasangan kateter | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 0 | 25.000 |
| 3 | Pemasangan Naso Gastric Tube | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 0 | 50.000 |
| 4 | Bilas/kumbah lambung | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 0 | 100.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tindakan kegawatdaruratan/emergency/kecelakaan | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Persalinan Normal | 300.000 | 10.000 | 690.000 | 1.000.000 |
| 3 | Persalinan dengan penyulit | 330.000 | 10.000 | 760.000 | 1.100.000 |
| 4 | Insisi Abses | 18.000 | 6.000 | 36.000 | 60.000 |
| 5 | Insisi Hordiulum | 10.500 | 3.500 | 21.000 | 35.000 |
| 6 | Sirkumsisi | 67.500 | 22.500 | 135.000 | 225.000 |
| 7 | Penjahitan Luka/heacting | ||||
| Luka ringan (<10 cm) | 12.750 | 4.250 | 13.000 | 30.000 | |
| Luka sedang (10-20 cm) | 18.600 | 6.200 | 25.200 | 50.000 | |
| Luka berat (>20 cm) | 27.750 | 9.250 | 38.000 | 75.000 | |
| 8 | Lepas Jahitan atau perawatan luka | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 9 | Tindik telinga | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 10 | Cabut kuku/per kuku | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| 11 | Irigasi Serumen/serumen prop | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 12 | Corpus alienum | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 13 | Luka bakar tanpa komplikasi | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 14 | Pemasangan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 15 | Pencabutan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 16 | Pencabutan dan Pemasangan Implant/IUD | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 17 | Vasektomi | 75.000 | 25.000 | 150.000 | 250.000 |
| 18 | Pemasangan Spalk | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 19 | Curetage | 90.000 | 30.000 | 180.000 | 300.000 |
| 20 | KRYO therapi | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 21 | Pemeriksaan Pap Smear | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 22 | Tumpatan sementara | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 23 | Pengobatan pulpa/abces | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 24 | Pelayanan Oksigen per/jam | 1.200 | 400 | 2.400 | 4.000 |
| 25 | One day care/Perawatan 6-12 jam tanpa menginap | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan gigi susu (per gigi) | 4.500 | 2.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) | 7.500 | 4.000 | 15.000 | 25.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dengan komplikasi / fraktur | 22.500 | 10.000 | 45.000 | 75.000 |
| 4 | Pengobatan periodontal | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 5 | Pembersihan karang gigi dengan scaler (per rahang) | 30.000 | 8.000 | 60.000 | 100.000 |
| 6 | Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 7 | Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 8 | Perawatan saluran akar | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| 9 | Pengisian saluran akar | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 |
| 10 | Insisi abses gigi | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 2 | Darah rutin/sederhana : | ||||
| Penetapan kadar HB | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Laju Endap Darah | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 | |
| Hitung Jenis | 3.450 | 1.150 | 6.900 | 11.500 | |
| Golongan Darah | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Malaria (apusan darah tebal) | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 4 | Urine Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 5 | Pemeriksaan sputum/dahak | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 6 | Feces Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 7 | PP test/pemeriksaan kehamilan | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 |
| 8 | Pengambilan specimen | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 9 | Pemeriksaan Widal | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| No | Puskesmas | Jarak (km) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jumlah | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sopir | Perawat | ||||||
| 1 | Puskesmas Sumberjaya | 67 | 121.875 | 73.000 | 90.000 | 135.000 | 419.875 |
| 2 | Puskesmas Kebun Tebu | 70 | 126.750 | 76.000 | 94.000 | 140.000 | 436.750 |
| 3 | Puskesmas Gedung Surian | 86 | 152.750 | 91.650 | 113.000 | 169.000 | 526.400 |
| 4 | Puskesmas Fajar Bulan | 54 | 100.100 | 60.450 | 75.000 | 111.000 | 346.550 |
| 5 | Puskesmas Sekincau | 46 | 87.750 | 52.650 | 64.800 | 97.200 | 302.400 |
| 6 | Puskesmas Pagar Dewa | 60 | 422.500 | 66.300 | 65.000 | 97.000 | 650.800 |
| 7 | Puskesmas Srimulyo | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 8 | Puskesmas Bandar Negeri Suoh | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 9 | Puskesmas Kenali | 26 | 55.250 | 33.150 | 40.800 | 61.200 | 190.400 |
| 10 | Puskesmas Batu Ketulis | 28 | 58.500 | 35.100 | 43.000 | 65.000 | 201.600 |
| 11 | Puskesmas Batu Brak | 16 | 39.000 | 23.400 | 28.800 | 43.200 | 134.400 |
| 12 | Puskesmas Liwa | 4 | 16.250 | 9.750 | 12.000 | 18.000 | 56.000 |
| 13 | Puskesmas Lumbok | 32 | 65.000 | 39.000 | 48.000 | 72.000 | 224.000 |
| 14 | Puskesmas Lumbok | 41 | 79.300 | 48.100 | 58.800 | 88.200 | 274.400 |
| 15 | Puskesmas Air Hitam | 54 | 104.000 | 62.500 | 78.000 | 115.000 | 359.500 |
| No | Sewa Ambulance di luar biaya Tol dan Penyeberangan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ambulance/5 Km pertama | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| 2 | Ditambah Km berikutnya | 5.000 | 3.500 | 8.500 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinik Umum / Balai | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 2 | Rawat Jalan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 3 | Paket Keer / pemeriksaan kesehatan haji | 29.000 | 19.500 | 146.500 | 195.000 |
| 4 | Home Visite (perkunjungan) | 7.500 | 2.000 | 15.000 | 25.000 |
| 5 | Konsultasi kesehatan di | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 6 | Visum et repertum : | ||||
| korban hidup | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 | |
| korban mati | 45.000 | 15.000 | 90.000 | 150.000 | |
| 7 | KIR Pemeriksaan Umum | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 8 | Pemeriksaan USG | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 9 | EKG | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 10 | Pemeriksaan IVA | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Bahan Makanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rawat Inap | 60.000 | 10.000 | 47.500 | 82.500 | 200.000 |
| 2 | Pemasangan kateter | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 0 | 25.000 |
| 3 | Pemasangan Naso Gastric Tube | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 0 | 50.000 |
| 4 | Bilas/kumbah lambung | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 0 | 100.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tindakan kegawatdaruratan/emergency/kecelakaan | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Persalinan Normal | 300.000 | 10.000 | 690.000 | 1.000.000 |
| 3 | Persalinan dengan penyulit | 330.000 | 10.000 | 760.000 | 1.100.000 |
| 4 | Insisi Abses | 18.000 | 6.000 | 36.000 | 60.000 |
| 5 | Insisi Hordiulum | 10.500 | 3.500 | 21.000 | 35.000 |
| 6 | Sirkumsisi | 67.500 | 22.500 | 135.000 | 225.000 |
| 7 | Penjahitan Luka/heacting | ||||
| Luka ringan (<10 cm) | 12.750 | 4.250 | 13.000 | 30.000 | |
| Luka sedang (10-20 cm) | 18.600 | 6.200 | 25.200 | 50.000 | |
| Luka berat (>20 cm) | 27.750 | 9.250 | 38.000 | 75.000 | |
| 8 | Lepas Jahitan atau perawatan luka | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 9 | Tindik telinga | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 10 | Cabut kuku/per kuku | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| 11 | Irigasi Serumen/serumen prop | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 12 | Corpus alienum | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 13 | Luka bakar tanpa komplikasi | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 14 | Pemasangan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 15 | Pencabutan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 16 | Pencabutan dan Pemasangan Implant/IUD | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 17 | Vasektomi | 75.000 | 25.000 | 150.000 | 250.000 |
| 18 | Pemasangan Spalk | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 19 | Curetage | 90.000 | 30.000 | 180.000 | 300.000 |
| 20 | KRYO therapi | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 21 | Pemeriksaan Pap Smear | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 22 | Tumpatan sementara | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 23 | Pengobatan pulpa/abces | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 24 | Pelayanan Oksigen per/jam | 1.200 | 400 | 2.400 | 4.000 |
| 25 | One day care/Perawatan 6-12 jam tanpa menginap | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan gigi susu (per gigi) | 4.500 | 2.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) | 7.500 | 4.000 | 15.000 | 25.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dengan komplikasi / fraktur | 22.500 | 10.000 | 45.000 | 75.000 |
| 4 | Pengobatan periodontal | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 5 | Pembersihan karang gigi dengan scaler (per rahang) | 30.000 | 8.000 | 60.000 | 100.000 |
| 6 | Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 7 | Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 8 | Perawatan saluran akar | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| 9 | Pengisian saluran akar | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 |
| 10 | Insisi abses gigi | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 2 | Darah rutin/sederhana : | ||||
| Penetapan kadar HB | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Laju Endap Darah | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 | |
| Hitung Jenis | 3.450 | 1.150 | 6.900 | 11.500 | |
| Golongan Darah | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Malaria (apusan darah tebal) | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 4 | Urine Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 5 | Pemeriksaan sputum/dahak | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 6 | Feces Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 7 | PP test/pemeriksaan kehamilan | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 |
| 8 | Pengambilan specimen | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 9 | Pemeriksaan Widal | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| No | Puskesmas | Jarak (km) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jumlah | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sopir | Perawat | ||||||
| 1 | Puskesmas Sumberjaya | 67 | 121.875 | 73.000 | 90.000 | 135.000 | 419.875 |
| 2 | Puskesmas Kebun Tebu | 70 | 126.750 | 76.000 | 94.000 | 140.000 | 436.750 |
| 3 | Puskesmas Gedung Surian | 86 | 152.750 | 91.650 | 113.000 | 169.000 | 526.400 |
| 4 | Puskesmas Fajar Bulan | 54 | 100.100 | 60.450 | 75.000 | 111.000 | 346.550 |
| 5 | Puskesmas Sekincau | 46 | 87.750 | 52.650 | 64.800 | 97.200 | 302.400 |
| 6 | Puskesmas Pagar Dewa | 60 | 422.500 | 66.300 | 65.000 | 97.000 | 650.800 |
| 7 | Puskesmas Srimulyo | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 8 | Puskesmas Bandar Negeri Suoh | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 9 | Puskesmas Kenali | 26 | 55.250 | 33.150 | 40.800 | 61.200 | 190.400 |
| 10 | Puskesmas Batu Ketulis | 28 | 58.500 | 35.100 | 43.000 | 65.000 | 201.600 |
| 11 | Puskesmas Batu Brak | 16 | 39.000 | 23.400 | 28.800 | 43.200 | 134.400 |
| 12 | Puskesmas Liwa | 4 | 16.250 | 9.750 | 12.000 | 18.000 | 56.000 |
| 13 | Puskesmas Lumbok | 32 | 65.000 | 39.000 | 48.000 | 72.000 | 224.000 |
| 14 | Puskesmas Lumbok | 41 | 79.300 | 48.100 | 58.800 | 88.200 | 274.400 |
| 15 | Puskesmas Air Hitam | 54 | 104.000 | 62.500 | 78.000 | 115.000 | 359.500 |
| No | Sewa Ambulance di luar biaya Tol dan Penyeberangan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ambulance/5 Km pertama | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| 2 | Ditambah Km berikutnya | 5.000 | 3.500 | 8.500 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinik Umum / Balai | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 2 | Rawat Jalan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 3 | Paket Keer / pemeriksaan kesehatan haji | 29.000 | 19.500 | 146.500 | 195.000 |
| 4 | Home Visite (perkunjungan) | 7.500 | 2.000 | 15.000 | 25.000 |
| 5 | Konsultasi kesehatan di | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 6 | Visum et repertum : | ||||
| korban hidup | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 | |
| korban mati | 45.000 | 15.000 | 90.000 | 150.000 | |
| 7 | KIR Pemeriksaan Umum | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 8 | Pemeriksaan USG | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 9 | EKG | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 10 | Pemeriksaan IVA | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Bahan Makanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rawat Inap | 60.000 | 10.000 | 47.500 | 82.500 | 200.000 |
| 2 | Pemasangan kateter | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 0 | 25.000 |
| 3 | Pemasangan Naso Gastric Tube | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 0 | 50.000 |
| 4 | Bilas/kumbah lambung | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 0 | 100.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tindakan kegawatdaruratan/emergency/kecelakaan | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Persalinan Normal | 300.000 | 10.000 | 690.000 | 1.000.000 |
| 3 | Persalinan dengan penyulit | 330.000 | 10.000 | 760.000 | 1.100.000 |
| 4 | Insisi Abses | 18.000 | 6.000 | 36.000 | 60.000 |
| 5 | Insisi Hordiulum | 10.500 | 3.500 | 21.000 | 35.000 |
| 6 | Sirkumsisi | 67.500 | 22.500 | 135.000 | 225.000 |
| 7 | Penjahitan Luka/heacting | ||||
| Luka ringan (<10 cm) | 12.750 | 4.250 | 13.000 | 30.000 | |
| Luka sedang (10-20 cm) | 18.600 | 6.200 | 25.200 | 50.000 | |
| Luka berat (>20 cm) | 27.750 | 9.250 | 38.000 | 75.000 | |
| 8 | Lepas Jahitan atau perawatan luka | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 9 | Tindik telinga | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 10 | Cabut kuku/per kuku | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| 11 | Irigasi Serumen/serumen prop | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 12 | Corpus alienum | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 13 | Luka bakar tanpa komplikasi | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 14 | Pemasangan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 15 | Pencabutan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 16 | Pencabutan dan Pemasangan Implant/IUD | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 17 | Vasektomi | 75.000 | 25.000 | 150.000 | 250.000 |
| 18 | Pemasangan Spalk | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 19 | Curetage | 90.000 | 30.000 | 180.000 | 300.000 |
| 20 | KRYO therapi | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 21 | Pemeriksaan Pap Smear | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 22 | Tumpatan sementara | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 23 | Pengobatan pulpa/abces | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 24 | Pelayanan Oksigen per/jam | 1.200 | 400 | 2.400 | 4.000 |
| 25 | One day care/Perawatan 6-12 jam tanpa menginap | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan gigi susu (per gigi) | 4.500 | 2.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) | 7.500 | 4.000 | 15.000 | 25.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dengan komplikasi / fraktur | 22.500 | 10.000 | 45.000 | 75.000 |
| 4 | Pengobatan periodontal | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 5 | Pembersihan karang gigi dengan scaler (per rahang) | 30.000 | 8.000 | 60.000 | 100.000 |
| 6 | Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 7 | Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 8 | Perawatan saluran akar | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| 9 | Pengisian saluran akar | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 |
| 10 | Insisi abses gigi | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 2 | Darah rutin/sederhana : | ||||
| Penetapan kadar HB | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Laju Endap Darah | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 | |
| Hitung Jenis | 3.450 | 1.150 | 6.900 | 11.500 | |
| Golongan Darah | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Malaria (apusan darah tebal) | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 4 | Urine Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 5 | Pemeriksaan sputum/dahak | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 6 | Feces Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 7 | PP test/pemeriksaan kehamilan | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 |
| 8 | Pengambilan specimen | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 9 | Pemeriksaan Widal | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| No | Puskesmas | Jarak (km) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jumlah | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sopir | Perawat | ||||||
| 1 | Puskesmas Sumberjaya | 67 | 121.875 | 73.000 | 90.000 | 135.000 | 419.875 |
| 2 | Puskesmas Kebun Tebu | 70 | 126.750 | 76.000 | 94.000 | 140.000 | 436.750 |
| 3 | Puskesmas Gedung Surian | 86 | 152.750 | 91.650 | 113.000 | 169.000 | 526.400 |
| 4 | Puskesmas Fajar Bulan | 54 | 100.100 | 60.450 | 75.000 | 111.000 | 346.550 |
| 5 | Puskesmas Sekincau | 46 | 87.750 | 52.650 | 64.800 | 97.200 | 302.400 |
| 6 | Puskesmas Pagar Dewa | 60 | 422.500 | 66.300 | 65.000 | 97.000 | 650.800 |
| 7 | Puskesmas Srimulyo | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 8 | Puskesmas Bandar Negeri Suoh | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 9 | Puskesmas Kenali | 26 | 55.250 | 33.150 | 40.800 | 61.200 | 190.400 |
| 10 | Puskesmas Batu Ketulis | 28 | 58.500 | 35.100 | 43.000 | 65.000 | 201.600 |
| 11 | Puskesmas Batu Brak | 16 | 39.000 | 23.400 | 28.800 | 43.200 | 134.400 |
| 12 | Puskesmas Liwa | 4 | 16.250 | 9.750 | 12.000 | 18.000 | 56.000 |
| 13 | Puskesmas Lumbok | 32 | 65.000 | 39.000 | 48.000 | 72.000 | 224.000 |
| 14 | Puskesmas Lumbok | 41 | 79.300 | 48.100 | 58.800 | 88.200 | 274.400 |
| 15 | Puskesmas Air Hitam | 54 | 104.000 | 62.500 | 78.000 | 115.000 | 359.500 |
| No | Sewa Ambulance di luar biaya Tol dan Penyeberangan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ambulance/5 Km pertama | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| 2 | Ditambah Km berikutnya | 5.000 | 3.500 | 8.500 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinik Umum / Balai | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 2 | Rawat Jalan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 3 | Paket Keer / pemeriksaan kesehatan haji | 29.000 | 19.500 | 146.500 | 195.000 |
| 4 | Home Visite (perkunjungan) | 7.500 | 2.000 | 15.000 | 25.000 |
| 5 | Konsultasi kesehatan di | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 6 | Visum et repertum : | ||||
| korban hidup | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 | |
| korban mati | 45.000 | 15.000 | 90.000 | 150.000 | |
| 7 | KIR Pemeriksaan Umum | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 8 | Pemeriksaan USG | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 9 | EKG | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 10 | Pemeriksaan IVA | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Bahan Makanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rawat Inap | 60.000 | 10.000 | 47.500 | 82.500 | 200.000 |
| 2 | Pemasangan kateter | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 0 | 25.000 |
| 3 | Pemasangan Naso Gastric Tube | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 0 | 50.000 |
| 4 | Bilas/kumbah lambung | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 0 | 100.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tindakan kegawatdaruratan/emergency/kecelakaan | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Persalinan Normal | 300.000 | 10.000 | 690.000 | 1.000.000 |
| 3 | Persalinan dengan penyulit | 330.000 | 10.000 | 760.000 | 1.100.000 |
| 4 | Insisi Abses | 18.000 | 6.000 | 36.000 | 60.000 |
| 5 | Insisi Hordiulum | 10.500 | 3.500 | 21.000 | 35.000 |
| 6 | Sirkumsisi | 67.500 | 22.500 | 135.000 | 225.000 |
| 7 | Penjahitan Luka/heacting | ||||
| Luka ringan (<10 cm) | 12.750 | 4.250 | 13.000 | 30.000 | |
| Luka sedang (10-20 cm) | 18.600 | 6.200 | 25.200 | 50.000 | |
| Luka berat (>20 cm) | 27.750 | 9.250 | 38.000 | 75.000 | |
| 8 | Lepas Jahitan atau perawatan luka | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 9 | Tindik telinga | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 10 | Cabut kuku/per kuku | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| 11 | Irigasi Serumen/serumen prop | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 12 | Corpus alienum | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 13 | Luka bakar tanpa komplikasi | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 14 | Pemasangan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 15 | Pencabutan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 16 | Pencabutan dan Pemasangan Implant/IUD | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 17 | Vasektomi | 75.000 | 25.000 | 150.000 | 250.000 |
| 18 | Pemasangan Spalk | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 19 | Curetage | 90.000 | 30.000 | 180.000 | 300.000 |
| 20 | KRYO therapi | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 21 | Pemeriksaan Pap Smear | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 22 | Tumpatan sementara | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 23 | Pengobatan pulpa/abces | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 24 | Pelayanan Oksigen per/jam | 1.200 | 400 | 2.400 | 4.000 |
| 25 | One day care/Perawatan 6-12 jam tanpa menginap | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan gigi susu (per gigi) | 4.500 | 2.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) | 7.500 | 4.000 | 15.000 | 25.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dengan komplikasi / fraktur | 22.500 | 10.000 | 45.000 | 75.000 |
| 4 | Pengobatan periodontal | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 5 | Pembersihan karang gigi dengan scaler (per rahang) | 30.000 | 8.000 | 60.000 | 100.000 |
| 6 | Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 7 | Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 8 | Perawatan saluran akar | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| 9 | Pengisian saluran akar | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 |
| 10 | Insisi abses gigi | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 2 | Darah rutin/sederhana : | ||||
| Penetapan kadar HB | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Laju Endap Darah | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 | |
| Hitung Jenis | 3.450 | 1.150 | 6.900 | 11.500 | |
| Golongan Darah | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Malaria (apusan darah tebal) | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 4 | Urine Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 5 | Pemeriksaan sputum/dahak | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 6 | Feces Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 7 | PP test/pemeriksaan kehamilan | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 |
| 8 | Pengambilan specimen | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 9 | Pemeriksaan Widal | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| No | Puskesmas | Jarak (km) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jumlah | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sopir | Perawat | ||||||
| 1 | Puskesmas Sumberjaya | 67 | 121.875 | 73.000 | 90.000 | 135.000 | 419.875 |
| 2 | Puskesmas Kebun Tebu | 70 | 126.750 | 76.000 | 94.000 | 140.000 | 436.750 |
| 3 | Puskesmas Gedung Surian | 86 | 152.750 | 91.650 | 113.000 | 169.000 | 526.400 |
| 4 | Puskesmas Fajar Bulan | 54 | 100.100 | 60.450 | 75.000 | 111.000 | 346.550 |
| 5 | Puskesmas Sekincau | 46 | 87.750 | 52.650 | 64.800 | 97.200 | 302.400 |
| 6 | Puskesmas Pagar Dewa | 60 | 422.500 | 66.300 | 65.000 | 97.000 | 650.800 |
| 7 | Puskesmas Srimulyo | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 8 | Puskesmas Bandar Negeri Suoh | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 9 | Puskesmas Kenali | 26 | 55.250 | 33.150 | 40.800 | 61.200 | 190.400 |
| 10 | Puskesmas Batu Ketulis | 28 | 58.500 | 35.100 | 43.000 | 65.000 | 201.600 |
| 11 | Puskesmas Batu Brak | 16 | 39.000 | 23.400 | 28.800 | 43.200 | 134.400 |
| 12 | Puskesmas Liwa | 4 | 16.250 | 9.750 | 12.000 | 18.000 | 56.000 |
| 13 | Puskesmas Lumbok | 32 | 65.000 | 39.000 | 48.000 | 72.000 | 224.000 |
| 14 | Puskesmas Lumbok | 41 | 79.300 | 48.100 | 58.800 | 88.200 | 274.400 |
| 15 | Puskesmas Air Hitam | 54 | 104.000 | 62.500 | 78.000 | 115.000 | 359.500 |
| No | Sewa Ambulance di luar biaya Tol dan Penyeberangan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ambulance/5 Km pertama | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| 2 | Ditambah Km berikutnya | 5.000 | 3.500 | 8.500 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinik Umum / Balai | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 2 | Rawat Jalan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 3 | Paket Keer / pemeriksaan kesehatan haji | 29.000 | 19.500 | 146.500 | 195.000 |
| 4 | Home Visite (perkunjungan) | 7.500 | 2.000 | 15.000 | 25.000 |
| 5 | Konsultasi kesehatan di | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 6 | Visum et repertum : | ||||
| korban hidup | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 | |
| korban mati | 45.000 | 15.000 | 90.000 | 150.000 | |
| 7 | KIR Pemeriksaan Umum | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 8 | Pemeriksaan USG | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 9 | EKG | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 10 | Pemeriksaan IVA | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Bahan Makanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rawat Inap | 60.000 | 10.000 | 47.500 | 82.500 | 200.000 |
| 2 | Pemasangan kateter | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 0 | 25.000 |
| 3 | Pemasangan Naso Gastric Tube | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 0 | 50.000 |
| 4 | Bilas/kumbah lambung | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 0 | 100.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tindakan kegawatdaruratan/emergency/kecelakaan | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Persalinan Normal | 300.000 | 10.000 | 690.000 | 1.000.000 |
| 3 | Persalinan dengan penyulit | 330.000 | 10.000 | 760.000 | 1.100.000 |
| 4 | Insisi Abses | 18.000 | 6.000 | 36.000 | 60.000 |
| 5 | Insisi Hordiulum | 10.500 | 3.500 | 21.000 | 35.000 |
| 6 | Sirkumsisi | 67.500 | 22.500 | 135.000 | 225.000 |
| 7 | Penjahitan Luka/heacting | ||||
| Luka ringan (<10 cm) | 12.750 | 4.250 | 13.000 | 30.000 | |
| Luka sedang (10-20 cm) | 18.600 | 6.200 | 25.200 | 50.000 | |
| Luka berat (>20 cm) | 27.750 | 9.250 | 38.000 | 75.000 | |
| 8 | Lepas Jahitan atau perawatan luka | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 9 | Tindik telinga | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 10 | Cabut kuku/per kuku | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| 11 | Irigasi Serumen/serumen prop | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 12 | Corpus alienum | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 13 | Luka bakar tanpa komplikasi | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 14 | Pemasangan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 15 | Pencabutan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 16 | Pencabutan dan Pemasangan Implant/IUD | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 17 | Vasektomi | 75.000 | 25.000 | 150.000 | 250.000 |
| 18 | Pemasangan Spalk | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 19 | Curetage | 90.000 | 30.000 | 180.000 | 300.000 |
| 20 | KRYO therapi | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 21 | Pemeriksaan Pap Smear | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 22 | Tumpatan sementara | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 23 | Pengobatan pulpa/abces | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 24 | Pelayanan Oksigen per/jam | 1.200 | 400 | 2.400 | 4.000 |
| 25 | One day care/Perawatan 6-12 jam tanpa menginap | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan gigi susu (per gigi) | 4.500 | 2.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) | 7.500 | 4.000 | 15.000 | 25.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dengan komplikasi / fraktur | 22.500 | 10.000 | 45.000 | 75.000 |
| 4 | Pengobatan periodontal | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 5 | Pembersihan karang gigi dengan scaler (per rahang) | 30.000 | 8.000 | 60.000 | 100.000 |
| 6 | Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 7 | Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 8 | Perawatan saluran akar | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| 9 | Pengisian saluran akar | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 |
| 10 | Insisi abses gigi | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 2 | Darah rutin/sederhana : | ||||
| Penetapan kadar HB | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Laju Endap Darah | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 | |
| Hitung Jenis | 3.450 | 1.150 | 6.900 | 11.500 | |
| Golongan Darah | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Malaria (apusan darah tebal) | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 4 | Urine Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 5 | Pemeriksaan sputum/dahak | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 6 | Feces Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 7 | PP test/pemeriksaan kehamilan | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 |
| 8 | Pengambilan specimen | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 9 | Pemeriksaan Widal | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| No | Puskesmas | Jarak (km) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jumlah | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sopir | Perawat | ||||||
| 1 | Puskesmas Sumberjaya | 67 | 121.875 | 73.000 | 90.000 | 135.000 | 419.875 |
| 2 | Puskesmas Kebun Tebu | 70 | 126.750 | 76.000 | 94.000 | 140.000 | 436.750 |
| 3 | Puskesmas Gedung Surian | 86 | 152.750 | 91.650 | 113.000 | 169.000 | 526.400 |
| 4 | Puskesmas Fajar Bulan | 54 | 100.100 | 60.450 | 75.000 | 111.000 | 346.550 |
| 5 | Puskesmas Sekincau | 46 | 87.750 | 52.650 | 64.800 | 97.200 | 302.400 |
| 6 | Puskesmas Pagar Dewa | 60 | 422.500 | 66.300 | 65.000 | 97.000 | 650.800 |
| 7 | Puskesmas Srimulyo | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 8 | Puskesmas Bandar Negeri Suoh | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 9 | Puskesmas Kenali | 26 | 55.250 | 33.150 | 40.800 | 61.200 | 190.400 |
| 10 | Puskesmas Batu Ketulis | 28 | 58.500 | 35.100 | 43.000 | 65.000 | 201.600 |
| 11 | Puskesmas Batu Brak | 16 | 39.000 | 23.400 | 28.800 | 43.200 | 134.400 |
| 12 | Puskesmas Liwa | 4 | 16.250 | 9.750 | 12.000 | 18.000 | 56.000 |
| 13 | Puskesmas Lumbok | 32 | 65.000 | 39.000 | 48.000 | 72.000 | 224.000 |
| 14 | Puskesmas Lumbok | 41 | 79.300 | 48.100 | 58.800 | 88.200 | 274.400 |
| 15 | Puskesmas Air Hitam | 54 | 104.000 | 62.500 | 78.000 | 115.000 | 359.500 |
| No | Sewa Ambulance di luar biaya Tol dan Penyeberangan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ambulance/5 Km pertama | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| 2 | Ditambah Km berikutnya | 5.000 | 3.500 | 8.500 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinik Umum / Balai | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 2 | Rawat Jalan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 3 | Paket Keer / pemeriksaan kesehatan haji | 29.000 | 19.500 | 146.500 | 195.000 |
| 4 | Home Visite (perkunjungan) | 7.500 | 2.000 | 15.000 | 25.000 |
| 5 | Konsultasi kesehatan di | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 6 | Visum et repertum : | ||||
| korban hidup | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 | |
| korban mati | 45.000 | 15.000 | 90.000 | 150.000 | |
| 7 | KIR Pemeriksaan Umum | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 8 | Pemeriksaan USG | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 9 | EKG | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 10 | Pemeriksaan IVA | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Bahan Makanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rawat Inap | 60.000 | 10.000 | 47.500 | 82.500 | 200.000 |
| 2 | Pemasangan kateter | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 0 | 25.000 |
| 3 | Pemasangan Naso Gastric Tube | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 0 | 50.000 |
| 4 | Bilas/kumbah lambung | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 0 | 100.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tindakan kegawatdaruratan/emergency/kecelakaan | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Persalinan Normal | 300.000 | 10.000 | 690.000 | 1.000.000 |
| 3 | Persalinan dengan penyulit | 330.000 | 10.000 | 760.000 | 1.100.000 |
| 4 | Insisi Abses | 18.000 | 6.000 | 36.000 | 60.000 |
| 5 | Insisi Hordiulum | 10.500 | 3.500 | 21.000 | 35.000 |
| 6 | Sirkumsisi | 67.500 | 22.500 | 135.000 | 225.000 |
| 7 | Penjahitan Luka/heacting | ||||
| Luka ringan (<10 cm) | 12.750 | 4.250 | 13.000 | 30.000 | |
| Luka sedang (10-20 cm) | 18.600 | 6.200 | 25.200 | 50.000 | |
| Luka berat (>20 cm) | 27.750 | 9.250 | 38.000 | 75.000 | |
| 8 | Lepas Jahitan atau perawatan luka | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 9 | Tindik telinga | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 10 | Cabut kuku/per kuku | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| 11 | Irigasi Serumen/serumen prop | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 12 | Corpus alienum | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 13 | Luka bakar tanpa komplikasi | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 14 | Pemasangan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 15 | Pencabutan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 16 | Pencabutan dan Pemasangan Implant/IUD | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 17 | Vasektomi | 75.000 | 25.000 | 150.000 | 250.000 |
| 18 | Pemasangan Spalk | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 19 | Curetage | 90.000 | 30.000 | 180.000 | 300.000 |
| 20 | KRYO therapi | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 21 | Pemeriksaan Pap Smear | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 22 | Tumpatan sementara | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 23 | Pengobatan pulpa/abces | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 24 | Pelayanan Oksigen per/jam | 1.200 | 400 | 2.400 | 4.000 |
| 25 | One day care/Perawatan 6-12 jam tanpa menginap | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan gigi susu (per gigi) | 4.500 | 2.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) | 7.500 | 4.000 | 15.000 | 25.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dengan komplikasi / fraktur | 22.500 | 10.000 | 45.000 | 75.000 |
| 4 | Pengobatan periodontal | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 5 | Pembersihan karang gigi dengan scaler (per rahang) | 30.000 | 8.000 | 60.000 | 100.000 |
| 6 | Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 7 | Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 8 | Perawatan saluran akar | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| 9 | Pengisian saluran akar | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 |
| 10 | Insisi abses gigi | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 2 | Darah rutin/sederhana : | ||||
| Penetapan kadar HB | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Laju Endap Darah | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 | |
| Hitung Jenis | 3.450 | 1.150 | 6.900 | 11.500 | |
| Golongan Darah | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Malaria (apusan darah tebal) | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 4 | Urine Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 5 | Pemeriksaan sputum/dahak | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 6 | Feces Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 7 | PP test/pemeriksaan kehamilan | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 |
| 8 | Pengambilan specimen | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 9 | Pemeriksaan Widal | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| No | Puskesmas | Jarak (km) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jumlah | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sopir | Perawat | ||||||
| 1 | Puskesmas Sumberjaya | 67 | 121.875 | 73.000 | 90.000 | 135.000 | 419.875 |
| 2 | Puskesmas Kebun Tebu | 70 | 126.750 | 76.000 | 94.000 | 140.000 | 436.750 |
| 3 | Puskesmas Gedung Surian | 86 | 152.750 | 91.650 | 113.000 | 169.000 | 526.400 |
| 4 | Puskesmas Fajar Bulan | 54 | 100.100 | 60.450 | 75.000 | 111.000 | 346.550 |
| 5 | Puskesmas Sekincau | 46 | 87.750 | 52.650 | 64.800 | 97.200 | 302.400 |
| 6 | Puskesmas Pagar Dewa | 60 | 422.500 | 66.300 | 65.000 | 97.000 | 650.800 |
| 7 | Puskesmas Srimulyo | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 8 | Puskesmas Bandar Negeri Suoh | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 9 | Puskesmas Kenali | 26 | 55.250 | 33.150 | 40.800 | 61.200 | 190.400 |
| 10 | Puskesmas Batu Ketulis | 28 | 58.500 | 35.100 | 43.000 | 65.000 | 201.600 |
| 11 | Puskesmas Batu Brak | 16 | 39.000 | 23.400 | 28.800 | 43.200 | 134.400 |
| 12 | Puskesmas Liwa | 4 | 16.250 | 9.750 | 12.000 | 18.000 | 56.000 |
| 13 | Puskesmas Lumbok | 32 | 65.000 | 39.000 | 48.000 | 72.000 | 224.000 |
| 14 | Puskesmas Lumbok | 41 | 79.300 | 48.100 | 58.800 | 88.200 | 274.400 |
| 15 | Puskesmas Air Hitam | 54 | 104.000 | 62.500 | 78.000 | 115.000 | 359.500 |
| No | Sewa Ambulance di luar biaya Tol dan Penyeberangan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ambulance/5 Km pertama | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| 2 | Ditambah Km berikutnya | 5.000 | 3.500 | 8.500 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinik Umum / Balai | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 2 | Rawat Jalan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 3 | Paket Keer / pemeriksaan kesehatan haji | 29.000 | 19.500 | 146.500 | 195.000 |
| 4 | Home Visite (perkunjungan) | 7.500 | 2.000 | 15.000 | 25.000 |
| 5 | Konsultasi kesehatan di | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 6 | Visum et repertum : | ||||
| korban hidup | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 | |
| korban mati | 45.000 | 15.000 | 90.000 | 150.000 | |
| 7 | KIR Pemeriksaan Umum | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 8 | Pemeriksaan USG | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 9 | EKG | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 10 | Pemeriksaan IVA | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Bahan Makanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rawat Inap | 60.000 | 10.000 | 47.500 | 82.500 | 200.000 |
| 2 | Pemasangan kateter | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 0 | 25.000 |
| 3 | Pemasangan Naso Gastric Tube | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 0 | 50.000 |
| 4 | Bilas/kumbah lambung | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 0 | 100.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tindakan kegawatdaruratan/emergency/kecelakaan | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Persalinan Normal | 300.000 | 10.000 | 690.000 | 1.000.000 |
| 3 | Persalinan dengan penyulit | 330.000 | 10.000 | 760.000 | 1.100.000 |
| 4 | Insisi Abses | 18.000 | 6.000 | 36.000 | 60.000 |
| 5 | Insisi Hordiulum | 10.500 | 3.500 | 21.000 | 35.000 |
| 6 | Sirkumsisi | 67.500 | 22.500 | 135.000 | 225.000 |
| 7 | Penjahitan Luka/heacting | ||||
| Luka ringan (<10 cm) | 12.750 | 4.250 | 13.000 | 30.000 | |
| Luka sedang (10-20 cm) | 18.600 | 6.200 | 25.200 | 50.000 | |
| Luka berat (>20 cm) | 27.750 | 9.250 | 38.000 | 75.000 | |
| 8 | Lepas Jahitan atau perawatan luka | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 9 | Tindik telinga | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 10 | Cabut kuku/per kuku | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| 11 | Irigasi Serumen/serumen prop | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 12 | Corpus alienum | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 13 | Luka bakar tanpa komplikasi | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 14 | Pemasangan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 15 | Pencabutan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 16 | Pencabutan dan Pemasangan Implant/IUD | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 17 | Vasektomi | 75.000 | 25.000 | 150.000 | 250.000 |
| 18 | Pemasangan Spalk | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 19 | Curetage | 90.000 | 30.000 | 180.000 | 300.000 |
| 20 | KRYO therapi | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 21 | Pemeriksaan Pap Smear | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 22 | Tumpatan sementara | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 23 | Pengobatan pulpa/abces | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 24 | Pelayanan Oksigen per/jam | 1.200 | 400 | 2.400 | 4.000 |
| 25 | One day care/Perawatan 6-12 jam tanpa menginap | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan gigi susu (per gigi) | 4.500 | 2.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) | 7.500 | 4.000 | 15.000 | 25.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dengan komplikasi / fraktur | 22.500 | 10.000 | 45.000 | 75.000 |
| 4 | Pengobatan periodontal | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 5 | Pembersihan karang gigi dengan scaler (per rahang) | 30.000 | 8.000 | 60.000 | 100.000 |
| 6 | Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 7 | Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 8 | Perawatan saluran akar | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| 9 | Pengisian saluran akar | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 |
| 10 | Insisi abses gigi | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 2 | Darah rutin/sederhana : | ||||
| Penetapan kadar HB | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Laju Endap Darah | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 | |
| Hitung Jenis | 3.450 | 1.150 | 6.900 | 11.500 | |
| Golongan Darah | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Malaria (apusan darah tebal) | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 4 | Urine Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 5 | Pemeriksaan sputum/dahak | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 6 | Feces Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 7 | PP test/pemeriksaan kehamilan | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 |
| 8 | Pengambilan specimen | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 9 | Pemeriksaan Widal | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| No | Puskesmas | Jarak (km) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jumlah | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sopir | Perawat | ||||||
| 1 | Puskesmas Sumberjaya | 67 | 121.875 | 73.000 | 90.000 | 135.000 | 419.875 |
| 2 | Puskesmas Kebun Tebu | 70 | 126.750 | 76.000 | 94.000 | 140.000 | 436.750 |
| 3 | Puskesmas Gedung Surian | 86 | 152.750 | 91.650 | 113.000 | 169.000 | 526.400 |
| 4 | Puskesmas Fajar Bulan | 54 | 100.100 | 60.450 | 75.000 | 111.000 | 346.550 |
| 5 | Puskesmas Sekincau | 46 | 87.750 | 52.650 | 64.800 | 97.200 | 302.400 |
| 6 | Puskesmas Pagar Dewa | 60 | 422.500 | 66.300 | 65.000 | 97.000 | 650.800 |
| 7 | Puskesmas Srimulyo | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 8 | Puskesmas Bandar Negeri Suoh | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 9 | Puskesmas Kenali | 26 | 55.250 | 33.150 | 40.800 | 61.200 | 190.400 |
| 10 | Puskesmas Batu Ketulis | 28 | 58.500 | 35.100 | 43.000 | 65.000 | 201.600 |
| 11 | Puskesmas Batu Brak | 16 | 39.000 | 23.400 | 28.800 | 43.200 | 134.400 |
| 12 | Puskesmas Liwa | 4 | 16.250 | 9.750 | 12.000 | 18.000 | 56.000 |
| 13 | Puskesmas Lumbok | 32 | 65.000 | 39.000 | 48.000 | 72.000 | 224.000 |
| 14 | Puskesmas Lumbok | 41 | 79.300 | 48.100 | 58.800 | 88.200 | 274.400 |
| 15 | Puskesmas Air Hitam | 54 | 104.000 | 62.500 | 78.000 | 115.000 | 359.500 |
| No | Sewa Ambulance di luar biaya Tol dan Penyeberangan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ambulance/5 Km pertama | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| 2 | Ditambah Km berikutnya | 5.000 | 3.500 | 8.500 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinik Umum / Balai | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 2 | Rawat Jalan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 3 | Paket Keer / pemeriksaan kesehatan haji | 29.000 | 19.500 | 146.500 | 195.000 |
| 4 | Home Visite (perkunjungan) | 7.500 | 2.000 | 15.000 | 25.000 |
| 5 | Konsultasi kesehatan di | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 |
| 6 | Visum et repertum : | ||||
| korban hidup | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 | |
| korban mati | 45.000 | 15.000 | 90.000 | 150.000 | |
| 7 | KIR Pemeriksaan Umum | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 8 | Pemeriksaan USG | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 9 | EKG | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 10 | Pemeriksaan IVA | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Bahan Makanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rawat Inap | 60.000 | 10.000 | 47.500 | 82.500 | 200.000 |
| 2 | Pemasangan kateter | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 0 | 25.000 |
| 3 | Pemasangan Naso Gastric Tube | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 0 | 50.000 |
| 4 | Bilas/kumbah lambung | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 0 | 100.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tindakan kegawatdaruratan/emergency/kecelakaan | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Persalinan Normal | 300.000 | 10.000 | 690.000 | 1.000.000 |
| 3 | Persalinan dengan penyulit | 330.000 | 10.000 | 760.000 | 1.100.000 |
| 4 | Insisi Abses | 18.000 | 6.000 | 36.000 | 60.000 |
| 5 | Insisi Hordiulum | 10.500 | 3.500 | 21.000 | 35.000 |
| 6 | Sirkumsisi | 67.500 | 22.500 | 135.000 | 225.000 |
| 7 | Penjahitan Luka/heacting | ||||
| Luka ringan (<10 cm) | 12.750 | 4.250 | 13.000 | 30.000 | |
| Luka sedang (10-20 cm) | 18.600 | 6.200 | 25.200 | 50.000 | |
| Luka berat (>20 cm) | 27.750 | 9.250 | 38.000 | 75.000 | |
| 8 | Lepas Jahitan atau perawatan luka | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 |
| 9 | Tindik telinga | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 10 | Cabut kuku/per kuku | 7.500 | 2.500 | 15.000 | 25.000 |
| 11 | Irigasi Serumen/serumen prop | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 12 | Corpus alienum | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 13 | Luka bakar tanpa komplikasi | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 14 | Pemasangan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 15 | Pencabutan Implant/IUD | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 16 | Pencabutan dan Pemasangan Implant/IUD | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| 17 | Vasektomi | 75.000 | 25.000 | 150.000 | 250.000 |
| 18 | Pemasangan Spalk | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 19 | Curetage | 90.000 | 30.000 | 180.000 | 300.000 |
| 20 | KRYO therapi | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 21 | Pemeriksaan Pap Smear | 37.500 | 10.000 | 77.500 | 125.000 |
| 22 | Tumpatan sementara | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 23 | Pengobatan pulpa/abces | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 24 | Pelayanan Oksigen per/jam | 1.200 | 400 | 2.400 | 4.000 |
| 25 | One day care/Perawatan 6-12 jam tanpa menginap | 22.500 | 7.500 | 45.000 | 75.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan gigi susu (per gigi) | 4.500 | 2.500 | 9.000 | 15.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) | 7.500 | 4.000 | 15.000 | 25.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dengan komplikasi / fraktur | 22.500 | 10.000 | 45.000 | 75.000 |
| 4 | Pengobatan periodontal | 9.000 | 3.000 | 18.000 | 30.000 |
| 5 | Pembersihan karang gigi dengan scaler (per rahang) | 30.000 | 8.000 | 60.000 | 100.000 |
| 6 | Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 7 | Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi) | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 8 | Perawatan saluran akar | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| 9 | Pengisian saluran akar | 30.000 | 10.000 | 60.000 | 100.000 |
| 10 | Insisi abses gigi | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Puskesmas | Rekam Medik | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer | 15.000 | 5.000 | 30.000 | 50.000 |
| 2 | Darah rutin/sederhana : | ||||
| Penetapan kadar HB | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Laju Endap Darah | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 | |
| Hitung Jenis | 3.450 | 1.150 | 6.900 | 11.500 | |
| Golongan Darah | 3.000 | 1.000 | 6.000 | 10.000 | |
| Malaria (apusan darah tebal) | 4.500 | 1.500 | 9.000 | 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 4 | Urine Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 5 | Pemeriksaan sputum/dahak | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 6 | Feces Rutin | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 7 | PP test/pemeriksaan kehamilan | 1.500 | 500 | 3.000 | 5.000 |
| 8 | Pengambilan specimen | 6.000 | 2.000 | 12.000 | 20.000 |
| 9 | Pemeriksaan Widal | 19.500 | 6.500 | 39.000 | 65.000 |
| No | Puskesmas | Jarak (km) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jumlah | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sopir | Perawat | ||||||
| 1 | Puskesmas Sumberjaya | 67 | 121.875 | 73.000 | 90.000 | 135.000 | 419.875 |
| 2 | Puskesmas Kebun Tebu | 70 | 126.750 | 76.000 | 94.000 | 140.000 | 436.750 |
| 3 | Puskesmas Gedung Surian | 86 | 152.750 | 91.650 | 113.000 | 169.000 | 526.400 |
| 4 | Puskesmas Fajar Bulan | 54 | 100.100 | 60.450 | 75.000 | 111.000 | 346.550 |
| 5 | Puskesmas Sekincau | 46 | 87.750 | 52.650 | 64.800 | 97.200 | 302.400 |
| 6 | Puskesmas Pagar Dewa | 60 | 422.500 | 66.300 | 65.000 | 97.000 | 650.800 |
| 7 | Puskesmas Srimulyo | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 8 | Puskesmas Bandar Negeri Suoh | 36 | 1.027.000 | 42.900 | 100.000 | 150.000 | 1.319.900 |
| 9 | Puskesmas Kenali | 26 | 55.250 | 33.150 | 40.800 | 61.200 | 190.400 |
| 10 | Puskesmas Batu Ketulis | 28 | 58.500 | 35.100 | 43.000 | 65.000 | 201.600 |
| 11 | Puskesmas Batu Brak | 16 | 39.000 | 23.400 | 28.800 | 43.200 | 134.400 |
| 12 | Puskesmas Liwa | 4 | 16.250 | 9.750 | 12.000 | 18.000 | 56.000 |
| 13 | Puskesmas Lumbok | 32 | 65.000 | 39.000 | 48.000 | 72.000 | 224.000 |
| 14 | Puskesmas Lumbok | 41 | 79.300 | 48.100 | 58.800 | 88.200 | 274.400 |
| 15 | Puskesmas Air Hitam | 54 | 104.000 | 62.500 | 78.000 | 115.000 | 359.500 |
| No | Sewa Ambulance di luar biaya Tol dan Penyeberangan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ambulance/5 Km pertama | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| 2 | Ditambah Km berikutnya | 5.000 | 3.500 | 8.500 |